附件2

晋城市申请认定中小学教师资格人员体检表

姓名
年 龄
性别
婚否
民族
相

片
籍贯
现住所
联系电话
既 往 病 史

本人签字：
身份证号： 以上栏目由申请人填写
五

官

科

裸眼视力

右	矫正

视力	右	矫正

度数	右	医师意见

签名
左
左
左
辨 色 力
眼病
听 力	左耳 米	右耳 米	医师意见

签名
耳 疾
鼻	嗅觉
鼻及鼻窦
医师意见

签名
面 部
咽喉
口腔唇腭
齿
其 他
医师签名
外

科	身 高	公分	体 重	公斤	医师意见

签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 他

内

科	血 压
医师意见

签名
心脏及血管管
呼吸系统
腹部器官

（B超）	肝	脾	其 他
神经及精神
其他
妇科检查
医师签名
胸部透视
医师签名
化验检查

（附化验单）	肝功	血糖	其 他	医师签名

体检结论

负责医师签字:

体检医院

意 见

体检医院公章

年 月 日
说明： 1.既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

2.参加体检者，检查当日须空腹。